Pflege zu Hause
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Anfragenformular 2020 Pflege zu Hause
Person
1. Für wen benötigen Sie eine 24-Stunden-Betreuung?
Für eine andere Person
Für mich
Unterstützung
2. Welche Unterstützung benötigen Sie?
Pflege
Betreuung
Hauswirtschaft
Ohne Angaben
Betreuungsdauer
3. Gewünschte Betreuungsdauer
Weniger als 1 Monat
Bis zu 3 Monate
Länger als 3 Monate
Beginn
4. Ab wann benötigen Sie die Unterstützung?
Ab sofort
In 1-2 Monaten
In 2-3 Monaten
Noch unklar
Männlich / Weiblich
5. Wünschen Sie eine weibliche oder männliche Betreuungskraft?
Weiblich
Männlich
egal
Separates Zimmer
6. Ist ein separates Zimmer für die Betreuungskraft vorhanden?
Ja
Nein
Deutschkenntnisse
7. Wie gut müssen die Deutschkenntnisse der Betreuungskraft sein?
Grundkenntnisse (A2)
Mittlere Kenntnisse (B1)
Gute Kenntnisse (C1)
Sehr gute Kenntnisse (C2)
Kontaktdaten
Anrede
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Frau
Herr
Vorname
*
Nachname
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Telefon
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E-Mail
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Einsatzort der Betreuungskraft
PLZ
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Ort
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Anmerkungen
Datenschutz
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Hiermit habe ich die
Datenschutzbestimmung
zur Kenntnis genommen.
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